24 Stunden Pflege & Seniorenbetreuung durch Pflegekräfte aus Polen

Ihr Pflegepartner seit 2010

Fragebogen

1. Ansprechpartner für Agentur Betreuung zuhaus´ (z. B. Angehöriger, gesetzlicher Betreuer)








2. Betreuungsbedürftige Person





3. Allgemeine Informationen zur betreuungsbedürftigen Person

3.1 Zur Person







3.2 Diagnosen und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit

















3.3 Toilette






Hilfsmittel:






3.4 Mobilität








Falls bettlägerig:



3.5 Körperlicher Zustand

3.6 Geistiger Zustand

3.7 Depression

3.8 Kommunikation

Sprache:

Hörvermögen:

Sehvermögen:

Hilfsmittel:

Hörgerät

Brille

3.9 Vorhandene Hilfsmittel











3.10 Wird zukünftig ein ambulanter Pflegedienst für die hilfsbedürftige Person in Anspruch genommen?


4. Angaben und Aufgaben für das Betreuungspersonal

4.1 Leichte pflegerische Tätigkeiten










4.2 Nächtliche Betreuung


4.3 Haushaltstätigkeiten








4.4 Beliebte Beschäftigungstätiggekeiten der betreuungsbedürftigen Person










5. Angaben zum Haushalt

5.1 Allgemeine Angaben








5.2 Zimmerausstattung der Betreuungskraft







6. Erwartungen an das Betreuungspersonal


7. Weitere Anmerkungen zur Betreuungssitiation

8. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? (optional)







1. Zweite betreuungsbedürftige Person





2. Allgemeine Informationen zur zweiten betreuungsbedürftigen Person

2.1 Zur Person







2.2 Diagnosen und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit

















2.3 Toilette






Hilfsmittel:






2.4 Mobilität








Falls bettlägerig:



2.5 Körperlicher Zustand

2.6 Geistiger Zustand

2.7 Depression

2.8 Kommunikation

Sprache:

Hörvermögen:

Sehvermögen:

Hilfsmittel:

Hörgerät

Brille

2.9 Vorhandene Hilfsmittel











2.10 Wird zukünftig ein ambulanter Pflegedienst für die hilfsbedürftige Person in Anspruch genommen?


3. Angaben und Aufgaben für das Betreuungspersonal

3.1 Leichte pflegerische Tätigkeiten










3.2 Nächtliche Betreuung


3.3 Beliebte Beschäftigungstätiggekeiten der betreuungsbedürftigen Person










Hinweis zum Datenschutz

Iu diesem Fragebogen werden personenbezogene Daten, einschließlich Gesundheitsdaten erhoben. Wir benötigen diese Daten zwecks der unverbindlichen Kostenerstellung und im Falle des Vermittlungsauftrages der gewünschten Dienstleistung der Betreuung in häuslicher Gemeinschaft und der darausresultierenden Personenbetreuung.
Der Schutz Ihrer Daten ist für uns sehr wichtig. Wir verarbeiten diese gewissenhaft und gemäß der EU- Datengrundschutzverordnung (DSGVO). Wir nutzen Ihre Daten ausschließlich zweckebunden und geben sie nur an unmittelbar beteiligten Partnerunternehmen weiter. Alle Iuformationen zur Datenverarbeitung finden Sie im Beiblatt „Datenschutz“. Kontakt zum Datenverwalter: datenschutz@betreuung-zuhaus.de - Agentur Betreuung zuhaus‘ - Holunderweg 13 – 97877 Wertheim - Deutschland
Mit Ihrer Unterschrift bzw. der Übermittlung des Fragebogens bestätigen Sie, dass Sie alle Angaben wahrheitsgemäß eingetragen haben und die Einwilligung der weiteren Personen beistzen, deren personenbezogenen Daten Sie neben Ihren eigenen angegeben haben.

Agentur Betreuung zuhaus‘

Fürsorgliche Seniorenbetreuung in den eigenen vier Wänden.
Kontaktieren Sie uns, um ein unverbindliches Vorabangebot zu erhalten.

Tel.: 09342/9151977
E-Mail: info@betreuung-zuhaus.de

Zertifikat

Schnellanfrage

Mit der Eingabe und Absendung Ihrer Daten erklären Sie sich einverstanden, dass wir Ihre Angaben zum Zwecke der Beantwortung Ihrer Anfrage und etwaiger Rückfragen entgegennehmen, zwischenspeichern und auswerten. Sie können diese Einwilligung jederzeit widerrufen. Siehe auch unsere Datenschutzhinweise.

[recaptcha]