Wunsch-Einsatzbeginn: schnellstmöglich ab
1. Ansprechpartner für Agentur Betreuung zuhaus´ (z. B. Angehöriger, gesetzlicher Betreuer)
Name, Vorname: Straße, Haus-Nr.: Tel.-Nr.: PLZ, Ort: Handy-Nr.: Email: Fax-Nr.: Verwandschaftsverhältnis zur hilfsbedürftigen Person:
2. Betreuungsbedürftige Person
Name, Vorname: Straße, Haus-Nr.: Tel.-Nr.: PLZ, Ort: Handy-Nr.:
3. Allgemeine Informationen zur betreuungsbedürftigen Person
3.1 Zur Person
Geburtsdatum: Pfegegrad 12345 Körpergewicht: kg Pflegegrad bantragt Körpergröße: cm Höherstufung beantragt derzeit kein Pflegegrad
3.2 Diagnosen und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit
Demenz Sturz/Unfall Einsamkeit Herzinfarkt Alzheimer Diabetes Depression Herzerkrankrankungen Altersschwäche Rheumatische Erkrankungen Schlaganfall Parkinson Krebs Angstzustände Amputation Osteoporose geschwächt (z. B. Durch Krankenhausaufenthalt)
Weitere:
3.3 Toilette
Selbständig Mit Hilfe Teilinkontinenz Vollinkontinenz nachts Teilinkontinenz nachts Vollinkontinenz
Hilfsmittel:
Windel Vorlagen Urinflasche Katheter Stoma (Harnleiter) Stoma (Darm)
Wechseln der Windeln bei Inkontinenz: janein
3.4 Mobilität
uneingeschränkt kann mit Hilfe laufen (z. B. Gehstock) Rollator, Aufstehen mit Unterstützung möglich Rollator, aber selbstständiges Aufstehen möglich Rollstuhl, aber selbständiges Aufstehen möglich Rollator, komplett hilfsbedürftig (z. B. Gehstock) Rollstuhl, Aufstehen mit Unterstützung möglich Rollstuhl, komplett hilfsbedürftig
Falls bettlägerig:
die zu betreuende Person muss angehoben werden die zu betreuende Person kann mithelfen die zu betreuende Person kann mithelfen, komplett hilfsbedürftig
3.5 Körperlicher Zustand
gutleidlichschlechtsehr schlechtTagesform abhängig
3.6 Geistiger Zustand
klardem Alter normalapathischteilnahmslosverwirrtaggressiv
3.7 Depression
JaNeinfalls jaleichtstark
3.8 Kommunikation
Sprache:
guteingeschränktgar nicht möglich
Hörvermögen:
guteingeschränktgar nicht Sehvermögen:
guteingeschränktgar nicht
Hörgerät
janein
Brille
3.9 Vorhandene Hilfsmittel
Pflegebett Hebegurt Hebesitz Rollator Rollstuhl Patientenlift Toilettenstuhl Duschstuhl Treppenlift Dekubitusmatratze Unterarmstützung
Sonstige Hilfsmittel vorhanden?
3.10 Wird zukünftig ein ambulanter Pflegedienst für die hilfsbedürftige Person in Anspruch genommen?
Ja (1x/Woche)Ja (mehrfach/Woche)Ja (1x/Tag)Ja (mehrfach/Tag)Nein Welche Aufgaben übernimmt der ambulante Pflegedienst?
4. Angaben und Aufgaben für das Betreuungspersonal
4.1 Leichte pflegerische Tätigkeiten
Körperhygiene An Medikamenteneinnahme erinnern Intimpflege Flüssigkeitsaufnahme kontrollieren An- und Auskleiden Begleitung zum Arzt Hilfe bei der Nahrungsaufnahme Hilfe bei der Toilette Begleitung zum Arzt Haarpflege
Sonstiges:
4.2 Nächtliche Betreuung
Ist eine nächtliche Betreuung notwendig? neinJa, gelegentlichJa, jede NachtJa, mehrfach/Nacht
4.3 Haushaltstätigkeiten
Kochen für Personen (ink. Betreuungsperson
Spülen Einkaufsmöglichkeiten vor Ort janein
Waschen/Bügeln Haustiere vorhanden janein
Einkaufen Falls ja, welche?
Wohnfläche zum Zauberhaften m2
4.4 Beliebte Beschäftigungstätiggekeiten der betreuungsbedürftigen Person
Kochen/Backen Tagesgeschehen Natur/Tiere Soziale Kontakte z. B. Seniorentreff, Nachbarn Handarbeiten Musik Spazierengehen Fernsehen Lesen/Literatur Gesellschaftsspiele
Sonstiges
5. Angaben zum Haushalt
5.1 Allgemeine Angaben
Wohnung Stadt Haus Stadtrand Mehrfamilienhaus Dorf
Wohnen noch andere Personen im Haushalt? janein Falls ja, wer? Falls ja, soll/-en diese hauswirtschaftlich mitverfolgt werden? janein
5.2 Zimmerausstattung der Betreuungskraft
Bett Internetanschluss (empfohlen) Tisch TV Kleiderschrank Eigenes Bad Balkon/Terrasse
6. Erwartungen an das Betreuungspersonal
Geschlecht:weiblichmännlichegal Weitere gewünschte Eigenschaften, bitte erläutern:
7. Weitere Anmerkungen zur Betreuungssitiation
8. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? (optional)
Krankehaus Persönliche Empfehlung Ambulanter Pflegedienst Arzt oder Therapeut Spezielle Beratungsstelle (Z. B. Pflegestützpunkt) Internetrecherche (z. B. Google oder Vergleichsportal) Sonstiges
Weitere Angaben (z. B. Name/Stempel der Einrichtung)
1. Zweite betreuungsbedürftige Person
Name, Vorname: Straße, Haus-Nr.: Tel.-Nr.: PLZ, Ort: Fax-Nr.:
2. Allgemeine Informationen zur zweiten betreuungsbedürftigen Person
2.1 Zur Person
2.2 Diagnosen und Gründe für die Betreuungsbedürftigkeit
2.3 Toilette
2.4 Mobilität
2.5 Körperlicher Zustand
2.6 Geistiger Zustand
2.7 Depression
2.8 Kommunikation
2.9 Vorhandene Hilfsmittel
2.10 Wird zukünftig ein ambulanter Pflegedienst für die hilfsbedürftige Person in Anspruch genommen?
3. Angaben und Aufgaben für das Betreuungspersonal
3.1 Leichte pflegerische Tätigkeiten
3.2 Nächtliche Betreuung
3.3 Beliebte Beschäftigungstätiggekeiten der betreuungsbedürftigen Person
Hinweis zum Datenschutz
Iu diesem Fragebogen werden personenbezogene Daten, einschließlich Gesundheitsdaten erhoben. Wir benötigen diese Daten zwecks der unverbindlichen Kostenerstellung und im Falle des Vermittlungsauftrages der gewünschten Dienstleistung der Betreuung in häuslicher Gemeinschaft und der darausresultierenden Personenbetreuung. Der Schutz Ihrer Daten ist für uns sehr wichtig. Wir verarbeiten diese gewissenhaft und gemäß der EU- Datengrundschutzverordnung (DSGVO). Wir nutzen Ihre Daten ausschließlich zweckebunden und geben sie nur an unmittelbar beteiligten Partnerunternehmen weiter. Alle Iuformationen zur Datenverarbeitung finden Sie im Beiblatt „Datenschutz“. Kontakt zum Datenverwalter: datenschutz@betreuung-zuhaus.de - Agentur Betreuung zuhaus‘ - Holunderweg 13 – 97877 Wertheim - Deutschland Mit Ihrer Unterschrift bzw. der Übermittlung des Fragebogens bestätigen Sie, dass Sie alle Angaben wahrheitsgemäß eingetragen haben und die Einwilligung der weiteren Personen beistzen, deren personenbezogenen Daten Sie neben Ihren eigenen angegeben haben.
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